Boutique Covabis

0 élément(s) - 0,00€

Programme d’affiliation

Si vous avez déjà créé un compte, veuillez vous connecter à la page d’identification.

Pour créer un compte d’affilié, veuillez remplir le formulaire ci-dessous en vous assurant de bien remplir tous les champs nécessaires:

Vos informations personnelles

Prénom :

Nom :

Courriel :

Téléphone :

Fax :

Votre adresse

Société :

Site web :

Adresse :

Complément d’adresse :

Ville :

Code postal :

Pays :

Département :

Information paiement

Numéro d’identification fiscale :

Mode de paiement:

Chèque

PayPal

Virement bancaire

Nom du bénéficiaire des chèques:

Votre mot de passe

Mot de passe :

Confirmation du

MDP :

J’ai lu et approuvé la rubrique Qui sommes nous